FORMULIR SKRINING GIZI LANJUT

FORMULIR SKRINING GIZI LANJUT

Nama Pasien :	Jenis Kelamin: Pria/Wanita*		Tanggal Lahir: Umur              :		No. Rekam Medik
Diagnosis Medis :
TB                :               cm BB                :               kg                          IMT :         kg/m² Tinggi Lutut :              cm                          LLA :         cm
Parameter
1. Skor IMT				Skor
IMT >20 (Obesitas >30) IMT 18.5 - 20 IMT <18.5		= 0 = 1 = 2		(        )
2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 - 6 bulan terakhir
BB hilang <5%   BB hilang 5 - 10% BB hilang >10%		= 0 = 1 = 2		(        )
3. Skor efek penyakit akut
Ada asupan nutrisi >5 hari Tidak ada asupan nutrisi >5 hari		= 0 = 2		(        )
Jumlah skor keseluruhan				……..

Hasil               

0    : Beresiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari.

1    : Resiko menengah; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari.

≥ 2 : Beresiko tinggi; bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi / Panitia Asuhan Nutrisi. Upayakan peningkatan asupan gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan makanan setiap hari. Ulangi skrining setiap 7 hari.

  

Tanggal : Tanda tangan, Dietisien/Ahli Gizi Ruangan                                               U