FORMULIR SKRINING GIZI AWAL BAGI PERAWAT

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Ruang Rawat	:		No. Medical Record	:
Nama OS	:		Diagnosis/Penyakit	:
Tanggal Lahir	:		Berat Badan	:	……. kg
Jenis Kelamin	:	Pria/Wanita*	Tinggi Badan	:	……. cm

No	Parameter	Skor
1.	Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
	·         Tidak	0
	·         Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar)	2
	·         Ya, ada penurunan BB sebanyak:
	1 – 5 kg	1
	6 – 10 kg	2
	11 – 15 kg	3
	> 15 kg	4
	Tidak tahu berapa kg penurunannya	2
2.	Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan?
	·         Tidak	0
	·         Ya	1
Total Skor			…...
Perawat			…...

Keterangan:

Bila skor  ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi         , konsul ke Ahli Gizi

Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi        Ya       Tidak