FORMULIR SKRINING GIZI ANAK
PEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS)
|
Tanggal
Pemeriksaan
|
|
|
|
||||||
|
Umur
|
|
|
|
|||||||
|
Berat
Badan
|
|
|
|
|||||||
|
Tinggi
Badan/Panjang Badan
|
|
|
|
|||||||
|
BMI
|
|
|
|
|||||||
|
No
|
Kriteria
|
Skor
|
||||||||
|
1.
|
Status
Antropometri
-
BB/TB
untuk anak < 5 tahun
-
BMI/U
untuk anak ≥ 5 tahun
|
≥
(- 2 SD)
|
0
|
|
|
|
||||
|
<
(- 2 SD)
|
2
|
|
|
|
||||||
|
2.
|
Kehilangan
atau penurunan berat badan akhir akhir ini
|
Tidak
ada
|
0
|
|
|
|
||||
|
Ada
|
2
|
|
|
|
||||||
|
3.
|
Asupan
makan dalam satu minggu terakhir
|
Makan
seperti biasa
|
0
|
|
|
|
||||
|
Ada
penurunan
|
1
|
|
|
|
||||||
|
Tidak
makan sama sekali atau sangat sedikit
|
2
|
|
|
|
||||||
|
4.
|
Anak
sakit berat *)
|
Tidak
|
0
|
|
|
|
||||
|
Ya
|
2
|
|
|
|
||||||
|
Skor
total
|
|
|
|
|
||||||
|
Kesimpulan
|
Tanpa
resiko
|
|
|
|
|
|||||
|
Resiko
rendah
|
|
|
|
|
||||||
|
Resiko
tinggi
|
|
|
|
|
||||||
|
Tindakan
|
Skrining
ulang 1 minggu kemudian
|
|
|
|
|
|||||
|
Skrining
ulang 3 hari lagi
|
|
|
|
|
||||||
|
Rujuk
ke dietisien/dokter divisi nutrisi dan penyakit metabolik
|
|
|
|
|
||||||
|
Ahli
Gizi
|
Nama
|
|
|
|
|
|||||
|
Tanda
tangan
|
|
|
|
|
||||||
Keterangam:
*) Penyakit yang beresiko terjadi
gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran, kegawatan
abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraadomen
besar, post opreasi), gangguan pernapasan berat, keganansan dengan komplikasi,
gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus, atau kondisi sakit berat lainnya.
Skor
≥ 1 : Risiko tinggi, perlu asesmen lebih
lanjut oleh dietesien dan / atau dokter divisi gizi
Skor
1 : Risiko rendah, perlu dilakukan
skrining kembali setelah 3 hari
Skor
0 :Tanpa resiko, perlu dilakukan
skrining kembali setelah 1 minggu
