ASUHAN GIZI

.	PEMERINTAH DAERAH PROVINSI...................... RSU ...............................	FORMULIR CATATAN ASUHAN GIZI	Nama             : ……L/P                    Tanggal Lahir  : ………………. Rekam Medik  : ……………….
Ruangan : ……………..      Kelas : …..
ASESMEN GIZI LANJUT
RIWAYAT KLIEN Umur                : …………… Pekerjaan       : …………… Pendidikan     : …………… Suku/Agama            : ……………… Mobilitas                   : …………….. Diagnosa dokter     : ………………. Riwayat medis/kesehatan pasien/keluarga: ……………………………………………………………... ………………………………………………………..…….
RIWAYAT GIZI Alergi makan    : ada/tidak*)  Pantangan makan : …………............ Ketidaksukaan makan : ……………….......   (udang/telur/ikan/………………….)           Pengalaman diet/konseling sebelumnya : ada/tidak*)   Asupan Makan  : ……………………………………………………………………………………………………………………………..   ………………………………………………………………………………………………………………………………………….  ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ANTROPOMETRI Berat Badan   : …………kg Tinggi Badan  : ………...cm IMT                   : ……...... kg/m2 Riwayat penurunan Berat Badan  : Berat Badan Biasanya : ………..kg Penurunan : …..% dalam …. minggu/bulan Pengukuran lainnya : ………………………………........... …..……..…………………..…........
BIOKIMIA TERKAIT GIZI   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. .
FISIK TERKAIT GIZI Atrofi otot lengan: ada/tidak*) Hilang lemak subkutan: ada/tidak*) Nafsu makan: baik/tidak*) Mual: ada/tidak*) Muntah: ada/tidak*) Kembung: ada/tidak*) Gangguan menelan: ada/tidak*) Gangguan mengunyah: ada/tidak*) Gangguan menghisap: ada/tidak*) Diare: ada/tidak*) Konstipasi: ada/tidak*) Oedema: ada/tidak*)   Tanda vital : …………………………………………………………………………………………………………………………….……..   Data lain : ……………………………………………………………………………………………………………………….......................
DIAGNOSIS GIZI
(bisa pilih lebih dari satu sesuai hasil asesmen, atau mengisi yang belum ada pada daftar) Kode Problem - Etiologi - Sign/ Symtomps NI 1.2 Asupan energi inadekuat berkaitan dengan  ...................................................................................................... ditandai dengan ………………………………………………………………………………..…………….….………… NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan  .................................................................................................... ditandai dengan ……………………………………………………………………………………………..….………… NC 1.1 Kesulitan menelan  berkaitan dengan …………………………………………………………………….…............... ditandai dengan ……………………………………………………………………………………………….…............... NC 1.4 Perubahan fungsi gastrointestinal berkaitan dengan ……………………………………………………................ ditandai dengan …………………………………………………………………………………………………………… NC 2.1 Gangguan utilitas zat gizi berkaitan dengan ………………………………………………………………………… ditandai dengan …………………………………………………………………………………………………………… NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan ……………………………………………....……… ditandai dengan ..................................................................................................................................................... NC 3.1 Underweight  berkaitan dengan ………………………………………………………………………………………… ditandai dengan …………………………………………………………………………………………………………… NC 3.2 Penurunan berat badan yang tidak diharapkan berkaitan dengan ……………………………………………… ditandai dengan …………………………………………………………………………………………………………… NC 4.1 Malnutrisi berkaitan dengan …………………………………………………………………………………………… ditandai dengan …………………………………………………………………………………………………………… NB 1.3 Pemilihan makan yang salah berkaitan dengan ……………………………………………................................... ditandai dengan ..................................................................................................................................................... NO 1.1 Tidak ada diagnosis gizi untuk saat ini .
INTERVENSI GIZI
Tujuan Diet   : …………………………………………………………………………………………………………………….…….…..…   ……………………………………………………………………………………………………………………..........................................   Preskripsi Diet -  Kebutuhan : Energi : …… kkal/hari,                       Protein  : …… g/hari,   Lemak : …… g/kkal,   Karbohidrat : …… g/kkal -  Jenis diet   : Diet makanan seimbang / DM/ RG/ DL/ DJ/ RP/ RS/ DH/ R.Purin/ RL/ TKTP/…………………...*) -  Rute           : Oral/ Enteral / …………………..*) -  Bentuk makanan/formula : Makanan biasa/ lunak/ lumat/cair/ …………….. *) -  Frekuensi   : ………………………………………………………………………………………………………………
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Indikator Evaluasi Target .

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

Tanggal : Tanda tangan, Nutrisionist                     U